Отключенный желчный пузырь

Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепатобилиарной системы, которое характеризуется нарушением обмена холестерина и билирубина с образованием камней в желчном пузыре и желчных протоках. ЖКБ очень распространена, занимает третье место после сердечно-сосудис тых заболеваний и сахарного диабета. Отмечается «омоложение» желчнокаменной болезни, увеличение заболеваемости в детском возрасте и среди мужского населения. Женщины подвержены развитию ЖКБ в 3–4 раза чаще мужчин. Холецистэктомия в настоящее время по числу операций вышла на второе место в мире после аппендэктомии.

Факторы риска

1. Женский пол: частые беременности и роды; пероральная контрацепция; заместительная терапия эстрогенами.
2. Возраст: повышение содержания холестерина в желчи; снижение сократительной функции желчного пузыря.
3. Наследственность .
4. Избыточная масса тела: ожирение приводит к повышению синтеза и экскреции холестерина; низкокалорийная диета с целью похудания приводит к образованию замазкообразной желчи и конкрементов; шунтирующие операции в связи с ожирением увеличивают вероятность холелитиаза.
5. Гиподинамический образ жизни.
6. Питание: пища с высоким содержанием холестерина; увеличение потребления жиров, рафинированных углеводов; несбалансированн ое питание, быстрое похудание.
7. Длительное применение эстрогенов, клофибрата.
8. Сахарный диабет, цирроз печени, болезнь Крона.

Классификация желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита

I. По стадии заболевания: бессимптомная; симптоматическая без осложнений; симптоматическая с осложнениями ЖКБ.

II. По клиническим формам: -латентная (камненосительст во); -желчная колика; -хронический калькулезный холецистит; -хронический рецидивирующий холецистит;

Для камненосительств а характерно наличие конкрементов в желчном пузыре и отсутствием клинической картины заболевания. Около 60% больных с камнями в желчном пузыре в течение нескольких лет не предъявляют существенных жалоб. У 30–50% из них в короткий период времени 1–5 лет появляется клиника хронического калькулезного холецистита и развиваются серьезные осложнения.

Желчная колика характеризуется внезапно возникающими, интенсивными болевыми приступами печеночной колики. К приступу могут привести погрешности в диете, избыточная физическая нагрузка.

Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря на фоне холелитиаза, которое сочетается с моторно-тоническ ими функциональными нарушениями желчевыделительн ой системы. В патологический процесс могут вовлекаться соседние органы с развитием соответствующих осложнений.

Осложнения:

1) отключенный желчный пузырь;
2) водянка желчного пузыря;
3) холедохолитиаз, механическая желтуха;
4) холангит;
5) папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка;
6) желчные свищи, кишечная непроходимость; 7) билиарный панкреатит; билиарный гепатит, цирроз печени
9) острый холецистит, может привести к эмпиеме желчного пузыря; перфорации желчного пузыря, перитониту.

Клиническая картина

Боль: 1) периодическая разной продолжительност и или постоянная тупая, ноющая боль, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи;
2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительност и, связанные с приемом пищи;
3) приступ желчной колики. Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений. Рвота чаще обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой. Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа, могут сохраняться в межприступный период (тошнота изжога горечи во рту отрыжка воздухом или пищей и др.)

Диагностика

УЗИ (ультразвуковое исследование) — основной метод диагностики. С его помощью можно выявить камни в желчном пузыре в 98%, холедохолитиаз — в 40–70%. ФГС (фиброгастродуод еноскопия) — позволяет выявить патологию верхних отделов желудочно-кишечн ого тракта, осмотреть БДС. МРТ (магнитно-резона нсная томография) в сложных случаях дифференциальной диагностики позволяет выявить поражение печени и поджелудочной железы. Лабораторная диагностика — позволяет оценить тяжесть заболевания, контролировать эффективность лечения.

Дифференциальная диагностика острый и хронический бескаменный холецистит, дискинезии желчных путей,хронический панкреатит; хронический гепатит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстн ой кишки; гастроэзофагеаль ная рефлюксная болезнь; синдром раздраженной толстой кишки, хронический колит.

Лечение

Консервативное лечение: диета; купирование приступа желчной колики, постоянного или периодического болевого синдрома; купирование диспептических расстройств; холецистэктомия, плановая и экстренная (традиционная,лапароскопическа я); литолитическая терапия; литотрипсия.

Купирование приступа желчной колики, болевого синдрома:

1) голод в течение 1–3 суток, затем диетотерапия — стол № 5, 5 А;
2) спазмолитическая терапия: атропина сульфат, Но-шпа (дротаверин), бускопан, дюспаталин (мебеверин), церукал (метоклопрамид);
3) купирование болевого синдрома: анальгин, баралгин 5 мл внутримышечно, кеторол.

Необходима госпитализация в хирургический стационар, если в течение 5 часов болевой приступ не купируется!
Гастроэнтерологи Клиники «Андромеда» , используя все современные методы диагностики, помогут Вам диагностировать и подберут правильную медикаментозную терапию ЖКБ.

Высококвалифицир ованные хирурги Клиники «Андромеда» при необходимости проведут лапароскопическу ю холецистэктомию, используя возможности самой современной аппаратуры.

Так называемый рентгенологически отключенный желчный пузырь (т. е. не заполнившийся контрастным веществом и не выявленный при рентгенологическом исследовании) на практике часто приравнивают к нефункционирующему. Таким образом, о состоянии желчного пузыря судят по косвенным признакам его заполнения контрастным веществом, которое зависит не только от состояния самого желчного пузыря, но и от поглотительно-экскреторной функции печени, всасывания этого вещества в желудочно-кишечном тракте, возможности задержки при стенозе пищевода и в дивертикуле Ценкера, удалении при рвоте, утечке при билиодигистивных анастомозах и от других причин. Более объективно можно оценить состояние желчного пузыря при исследовании его без контрастных веществ способом прямого изображения, в частности при УЗИ.

Ультразвуковое исследование отключенного желчного пузыря может выявлять три различных состояния: 1) нефункционирующий (отключенный) желчный пузырь; 2) непостоянно или временно нефункционирующий желчный пузырь; 3) функционирующий желчный пузырь.

Нефункционирующий желчный пузырь чаще не содержит желчи (или содержит минимальное количество) и не сокращается в ответ на желчегонный завтрак. Он может быть полностью заполнен конкрементами или опухолью. При УЗИ я этих случаях полость желчного пузыря выделить не удается. В области его проекции под нижним краем печени заметно плотное образование овальной или иной формы, за которым следует ультразвуковая тень. Если в полости желчного пузыря содержится хотя бы немного желчи, над плотным образованием можно наблюдать узкое анзхогенное пространство в виде полулуния, над которым видна уптотненная стенка желчного пузыря — двойная арка (рис. 55).

Отключенный желчный пузырь

Иногда какой-либо структуры выявить не удается, а постоянно видна только широкая ультразвуковая тень.

Следующий вид нефункционирующего желчного пузыря — сморщенный, или спавшийся. При этом полость желчного пузыря минимальна, скорее угадывается, чем видна; стенки значительно утолщены и неравномерны; наружные контуры чаще неправильной формы и деформированы. В таком желчном пузыре определяются или не определяются конкременты.

Ко второй группе можно отнести состояния, при которых желчный пузырь содержит желчь, но вследствие ряда обстоятельств он не сокращается и желчь не изливается. При острых холециститах, эмпиеме желчного пузыря, околопузырных абсцессах желчный пузырь просматривается, он значительно увеличен, содержит желчь или гной, может содержать конкременты или замазкообразную желчь, стенки его утолщены.

При механической желтухе (с блоком на уровне общего желчного протока или большого дуоденального сосочка) желчный пузырь хорошо просматривается, значительно увеличен, часто содержит замазкообразную желчь или хлопьевидную взвесь; выражено расширение внутрипеченочных желчных протоков, а также внепеченочных в зависимости от уровня блока. Клинически в этих случаях регистрируется желтуха, иногда определяется симптом Курвуазье.

Отключенный желчный пузырь

При выраженном склерозе стенок желчного пузыря патологии в области шейки (вколоченный камень, шеечный холецистит, резкий перегиб шейки) желчный пузырь также не может сократиться (рис. 56). Эти состояния нередко сочетаются с клиническими проявлениями холецистита и конкрементами в желчном пузыре. По лость желчного пузыря при этом хорошо видна при УЗИ, содержит достаточно желчи, после стихания обострения или отхождения конкремента можно проследить сокращения желчного пузыря после приема желчегонного завтрака.

При обострении хронического холецистита или желчнокаменной болезни иногда наблюдается ухудшение или отсутствие сокращения желчного пузыря в ответ на раздражитель. Эти явления также исчезают после стихания обострения.

Большой, вялый, плохо сокращающийся или не сокращающийся желчный пузырь при гипомоторной дискинезии также можно условно отнести к этой группе заболеваний. При рентгенологическом исследовании желчный пузырь не накапливает контрастное вещество или слабое контрастирование не позволяет судить о его состоянии.

К третьей группе относится не выявляемый при рентгенологическом исследовании (холецистографии), но хорошо видимый при УЗИ желчный пузырь, содержащий желчь и активно сокращающийся после приема желчегонного завтрака и не имеющий по данным УЗИ каких-либо патологических изменений. В этих случаях возможны непопадание контрастного вещества в желчный пузырь (по-

нос, неполный прием контраста), а также грубые нарушения функции стенок желчного пузыря до сгущения желчи.

В большинстве случаев для диагностической расшифровки синдрома отключенного пузыря достаточно провести УЗИ и внутривенную холеграфию. У 5—7% больных выполнение этих диагностических процедур не дает реального результата. Поэтому проводят эндоскопическую ретроградную холеграфию.

ЭРХПГ (сокращенное название эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) – процедура, используемая для диагностики различных заболеваний желчного пузыря и желчных протоков, поджелудочной железы и печени. Помимо диагностики, ЭРХПГ также применяется для лечения ряда заболеваний этих органов пищеварительной системы.

Отключенный желчный пузырь

Используя длинный гибкий зонд с камерой или инструментами на конце, врачи могут диагностировать и даже лечить некоторые заболевания печени.

Что происходит во время процедуры?

При проведении ЭРХПГ врач-гастроэнтеролог (специалист, который занимается лечением заболеваний желудочно-кишечного тракта) использует специальный эндоскоп (длинный гибкий шланг с источником света и видеокамерой на конце) для исследования внутренней поверхности пищеварительного тракта.

Врач находит место, где желчные протоки входят в кишечник, затем вводит туда тонкий катетер и впрыскивает рентген-контрастное вещество, позволяющее получить изображение состояния протоков (а также желчного пузыря и поджелудочной железы) с помощью рентгеновского оборудования.

После того, как причина заболевания установлена, врач может начать лечение, используя одну или несколько из следующих процедур:

  • Сфинктеротомия. Операция, при которой производится рассечение мышечного соединения между общим желчным протоком и протоком поджелудочной железы. Ее производят для того, чтобы облегчить выход желчных камней, желчи и выделений поджелудочной железы.
  • Установка стента. Стент – это небольшая пластиковая трубочка, которая устанавливается в желчных протоках или протоках поджелудочной железы для повышения их «пропускной способности»
  • Удаление желчных камней. С помощью ЭРХПГ в некоторых случаях удается удалить желчные камни из протоков, не затрагивая желчный пузырь.

Насколько безопасна ЭРХПГ?

Этот вид исследования относится к процедурам малого риска. Конечно, осложнения могут возникнуть и здесь. К ним относятся возможность кишечной инфекции, прободение (перфорация) кишечника или пищевода, кровотечение. Пациенты, у которых ЭРХПГ применяется в лечебных целях (например – при удалении желчных камней), разумеется, подвергаются большему риску, чем люди, которым эта процедура делается только ради диагностики. Ваш врач обязательно должен обсудить с вами риск возможных осложнений перед началом исследования.

В чем заключается подготовка к проведению ЭРХПГ?

Перед тем, как подвергнуться этой процедуре, обязательно проинформируйте врача о следующем:

  • О беременности
  • Состоянии (заболеваниях) легких
  • Наличии сердечных заболеваний
  • Аллергии на медикаменты
  • Наличии диабета и использовании инсулина. Вам может потребоваться скорректировать дозу вводимого инсулина в день проведения исследования. Захватите свои лекарства с собой с тем, чтобы принять их после завершения процедуры.
  • Если вы принимаете антикоагулянты (включая аспирин), врач может посоветовать вам другие средства или методы для разжижения крови, допустимые перед ЭРХПГ.

Не прекращайте никакие курсы лечения без консультации со своим лечащим врачом.

Вам может быть назначен прием антибиотиков перед проведением процедуры в случае, если вы:

  • Имеете электрокардиостимулятор
  • Скажете, что ранее вам всегда назначали антибиотики перед проведением стоматологических или хирургических операций

Не ешьте и не пейте не менее 8 часов перед проведением исследования.

Желательно иметь возможность попросить кого-то из родных или знакомых сопроводить вас домой после завершения процедуры. Дело в том, что применяемые медикаменты могут нарушать координацию, поэтому на протяжении 8 часов после ЭРХПГ вам нельзя будет садиться за руль и управлять механизмами.

Даже если ЭРХПГ проводится в условиях дневного стационара, нельзя исключить того, что, в зависимости от вашего состояния, вам может быть предложено остаться в больнице на ночь. Поэтому желательно заранее взять с собой необходимые личные вещи.

Что происходит после процедуры?

Вы остаетесь в палате на протяжении 1-2 часов под наблюдением врача. Некоторое время вы может ощущать определенный дискомфорт в гортани или пищеводе. Справиться с неприятными ощущениями помогут леденцы для горла.

Сопровождающий должен помочь добраться вам до дома. Также желательно, чтобы в последующие 24 часа кто-то находился с вами рядом.
Не садитесь за руль и не управляйте механизмами на протяжении 8 часов после процедуры.

Результаты исследования будут известны вашему лечащему врачу, который затем обсудит их с вами. Если в результате ЭРХПГ будет установлено, что вам необходимо дальнейшее лечение или дополнительные исследования, соответствующие назначения будет сделаны вашим лечащим врачом.

Осложнения от ЭРХПГ

Если у вас наблюдаются следующие симптомы в течение 72 часов после проведения ЭРХПГ, немедленно свяжитесь с врачом и требуйте оказаний срочной медицинской помощи:

  • Сильные или непроходящие боли в животе
  • Непрерывный кашель
  • Лихорадка
  • Озноб
  • Боль в грудной клетке
  • Тошнота или рвота.

Отключенный желчный пузырь

Отключенный желчный пузырьБытует мнение, что плановые хирургические операции лучше не проводить летом, и наоборот, чем холоднее на улице, тем лучше. У такого суждения есть серьёзные основания: бактерии размножаются тем хуже, чем ниже температура окружающей среды, поэтому у каждого есть холодильник. Cтоит ли откладывать операцию на зиму? Об этом мы поговорили с заведующим стационаром кратковременного пребывания по профилю «хирургия» Артуром Хачатуровичем Мнояном.

— Артур Хачатурович, Вам, хирургу опытному, наверняка знакомо нежелание пациентов идти на плановые операции в жаркое время года. Оно подкреплено данными, выглядящими основательно. Изучая статистику, американским ученым удалось установить, что проведение операций летом повышает риск развития инфекционных осложнений на 29%.

— Действительно, такое мнение есть, однако надо понимать, что оно верно не для всех и не всегда. Действительно, в жару человек больше потеет, патогенная микрофлора, развивающаяся на кожных покровах активнее, делает послеоперационные швы более подверженными проникновению инфекций. Однако данные о том, что это резко повышает риск осложнений, нельзя считать корректными. Если бы речь шла о хирургии тридцатилетней давности, военно-полевой хирургии, оторванных от цивилизации лечебных учреждениях и т.д., я бы признал, что так и есть. К счастью, сейчас хирургия совсем иная. Мы как специалисты , как профессиональное сообщество постоянно развиваемся и внедряем современные подходы к лечению пациентов. В нашей пятьдесят второй больнице тон задаётся заместителем главного врача по хирургической помощи Р.Р. Мударисовым, и у нас работают только те, кому близок такой подход.

Посмотрим на всё это с другой стороны. Меньший риск не означает, что зимой можно не менять повязки и не обрабатывать швы. Ухаживать за послеоперационной раной нужно всегда хорошо. А при нормальном уходе по всем правилам современной медицины, то есть при своевременной смене повязок и обработке швов, риск инфицирования минимален что зимой, что летом. Именно поэтому наши пациенты в обязательном порядке приходят поначалу на перевязки к нам, и лишь потом — в поликлинику. Мы предпочитаем сами ухаживать за швами, которые наложили, прежде чем передавать пациентов хирургам в поликлинике, однако и там правила ухода, как правило, выдерживаются чётко.

— Есть ли пациенты и случаи, когда всё же стоит обратить внимание на температуру окружающей среды?

— Каждый случай уникален. К примеру, если у пациента присутствует серьёзный лишний вес, который образует фартук и складки, то опасения имеют почву. Жировая клетчатка хуже, чем другие ткани, снабжается кровью, из-за чего в толстом её слое чаще могут образовываться послеоперационные серомы — скопления жидкости в послеоперационной ране, которые при несвоевременном обнаружении неблагоприятно повлияют на заживление и могут воспалиться, что потребует более длительных перевязок. Впрочем, зимой серомы точно так же подвержены нагноению, и за этим в любом случае надо следить.

Это не касается подавляющего большинства людей с небольшим «животиком». И в любом случае хирург при первичном осмотре и после операции оценивает все операционные и послеоперационные риски, тем самым довольно точно прогнозируя, как будет заживать рана и как часто пациент должен приходить на перевязки. Хирург, тем более хирург стационара кратковременного пребывания, сам заинтересован в том, чтобы всё прошло хорошо и без осложненей, а средств и инструментов для этого у него как у специалиста ведущей больницы XXI века предостаточно.

Подчеркну, врачи действительно умеют эффективно предотвращать подобные ситуации. Серома будет вовремя обнаружена и опорожнена при необходимости, это не зависит от времени года.

— Зависят ли послеоперационные риски от типа доступа и шва?

— Безусловно. Чем масштабнее разрез, тем выше риск, и время года тут ни при чём. Именно поэтому подавляющее большинство современных операций выполняются миниинвазивным, например, лапароскопическим доступом, через небольшие проколы. Швы — только косметические и внутрикожные. В этом случае риск послеоперационного инфицирования минимален, какая бы температура ни установилась на улице. Прибавьте к этому надлежащий уход — и получится, что и лето, и зима одинаково безопасны.

— Но как же быть со статистикой, собранной американскими учёными?

— Если собрать общую статистику, по всем больницам, всем нозологиям, всем типам хирургических вмешательств, наверное, так оно и будет. Но вот, к примеру, наша статистика: за последние годы у пациентов нашего отделения хирургии случаев нагноения и воспаления после операций не было. Дело не в лете, не в зиме, вообще не в температуре. Дело в подходе: анамнез должен быть собран тщательно и все риски должны адекватно оцениваться до операции, за раной в любом случае должен быть обеспечен надлежащий уход, пациент должен иметь прямую связь с врачом. Всё это обеспечивается в нашем случае, и вот результат: мы на время года большого внимания можем не обращать.

Могу сказать, что пациентам нашего СКП по профилю «хирургия» не стоит бояться жарких дней. А вот затянуть и не обратиться вовремя, пока ещё возможно выполнение операции по малотравматичной современной методике — стоит. Этот риск, в отличие от погодного, очень даже реален.

А для тех пациентов, кто не подвержен влиянию сезонных страхов, есть и небольшой бонус, возникающий за счёт того, что кто-то им всё же подвержен, несмотря на более адекватную статистику и другие аргументы: когда поток пациентов меньше, врач может уделить каждому больше внимания.

Основными показаниями к удалению желчного пузыря являются осложненные формы желчнокаменной болезни, а также некоторые другие заболевания желчного пузыря.

Острый холецистит

Летальность при остром холецистите достигает 1-6%, при прогрессировании заболевания без адекватного лечения возможно развитие серьезных осложнений: некроза и перфорации стенки желчного пузыря; гнойное воспаление брюшины (перитонит); формирование внутрибрюшных абсцессов; сепсис. Наличие острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни чаще всего требует срочной операции.

Холедохолитиаз

встречается у 5-15% пациентов с желчнокаменной болезнью, он приводит к развитию тяжелых осложнений: механической желтухи (закупорки желчных протоков с нарушением оттока желчи); холангита (воспаления желчных протоков); билиарного панкреатита. Сопутствующий холедохолитиаз при желчнокаменной болезни требует расширения объема оперативного вмешательства: выполнения санации желчных протоков (либо эндоскопическим путем, либо интраоперационно), с возможным оставлением на длительное время дренажей желчных протоков.

Симптомная желчнокаменная болезнь

Наличие болевых приступов желчной колики на фоне желчнокаменной болезни является абсолютным показанием к оперативному лечению. Это обусловлено тем, что у 69% пациентов имеют повторный приступ желчной колики в течении 2 лет, а у 6,5% пациентов развиваются тяжелые осложнения в течение 10 лет после первого приступа.

Желчнокаменная болезнь с «малыми» симптомами

чувством тяжести в подреберье после еды, горечью во рту, периодическими ноющими болями в правом подреберье. Состояния, требующие неотложной операции развиваются у 6-8% таких пациентов в год, а серьезные осложнения возникают у 1-3% пациентов в год.

Бессимптомная желчнокаменная болезнь

Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются: гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).

При асимптомых камнях холецистэктомия противопоказана у больных сахарным диабетом, циррозом печени; у пациентов во время и после трансплантации органов (из-за повышенного риска осложнений).

Холестероз желчного пузыря

Холестероз желчного пузыря — это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции — холецистэктомии.

Кальциноз (объизвествление) стенки желчного пузыря, или «фарфоровый желчный пузырь»

Является абсолютным показанием к операции, это обусловлено высоким риском развития рака (25%).

Полипы желчного пузыря

Полипы желчного пузыря размером до 10 мм, обнаруженные при ультразвуковом исследовании подлежат динамическому наблюдению, с УЗИ контролем 1 раз в 6 месяцев. Показаниями к операции являются полипы на фоне желчнокаменной болезни, полипы размером более 10 мм или имеющие сосудистую ножку (частота их малигнизации составляет 10-33%).

Функциональное расстройство желчного пузыря

Частым показанием к холецистэктомии (около 25% всех операций) за рубежом является функциональное расстройство желчного пузыря, которое заключается в наличии болевых симптомов при отсутствии желчных камней, билиарного сладжа или микролитиаза. При этом, согласно международным стандартам (Римский ІІІ консенсус) должно быть выявлено изменение фракции выброса желчного пузыря менее 40% при использовании постоянной внутривенной инфузии октапептида холецистокинина в течение 30 минутного периода и положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидива более чем 12 месяцев после холецистэктомии.

В нашей стране большинство гастроэнтерологов и хирургов придерживаются мнения о нецелесообразности выполнения операций у таких больных.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Если открытая холецистэктомия может быть выполнена по жизненным показаниям у подавляющего большинства больных, то лапароскопическая холецистэктомия имеет как абсолютные, так и относительные показания.

Абсолютные противопоказания

Терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.

Относительные противопоказания

Обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов. Это острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов, распространенный перитонит, беременность в 1 и 3 триместре, синдром Мириззи, склероатрофический желчный пузырь, предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости, инфекционные заболевания, грыжи передней брюшной стенки больших размеров.

Вопрос о противопоказаниях к выполнению лапароскопической холецистэктомии решают совместно хирург и анестезиолог.

Спасибо, мы перезвоним Вам в течение 1 часа в рабочие часы
(с 8 до 21 по МСК).

Настоящее Пользовательское соглашение является публичным документом администратора сайта www.puchkovk.ru (далее – Администратор) и определяет порядок использования посетителями (далее — Посетитель) сайта www.puchkovk.ru, принадлежащего Администратору, и обработки, хранения и иного использования информации, получаемой Администратором от Посетителя на сайте Администратора. Администратор сайта может изменить в любой момент данное Пользовательское соглашение без уведомления Посетителя сайта.

  • Посетитель сайта, оставляя какую-либо информацию, относящуюся прямо или косвенно к определенному или определяемому физическому лицу (далее — Персональные данные), подтверждает, что ознакомился с данным Пользовательским соглашением и согласен с ним.
  • В отношении всех сообщаемых Персональных данных Посетитель дает Администратору полное согласие на их обработку.
  • Администратор сайта гарантирует Посетителю, что обработка и хранение поступивших Персональных данных Посетителя будет осуществляться в соответствии с положениями Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
  • Посетитель сайта понимает и соглашается с тем, что предоставление Администратору какой-либо информации, не имеющей никакого отношения к целям сайта, запрещено. Такой информацией может являться информация, касающаяся состояния здоровья, интимной жизни, национальности, религии, политических, философских и иных убеждений Посетителя, а равно и информация, которая является коммерческой, банковской и иной тайной Посетителя сайта.
  • Администратор гарантирует Посетителю, что использует Персональные данные, поступившие от Посетителя, исключительно в целях, ограниченных маркетинговыми, рекламными, информационными целями Администратора, а также для анализа и исследования Посетителей сайта, а также в целях предоставления ему товаров и услуг непосредственно находящихся, либо нет, на сайте Администратора.
  • Посетитель в соответствии с ч. 1 ст. 18 Федерального закона «О рекламе» дает Администратору свое согласие на получение сообщений рекламного характера по указанным контактным данным.
  • Посетитель самостоятельно несёт ответственность за нарушение законодательства при использовании сайта Администратора.
  • Администратор не несет никакой ответственности в случае нарушения законодательства Посетителем, в том числе, не гарантирует, что содержимое сайта соответствует целям Посетителя сайта.
  • Посетитель сайта несет самостоятельно ответственность в случае, если были нарушены права и законные интересы третьих лиц, при использовании сайта Администратора, Посетителем.
  • Администратор вправе запретить использование сайта Посетителю, если на то есть законные основания.

Отключенный желчный пузырь

Республиканская клиническая больница является единственным лечебным учреждением в Республике Бурятия, где выполняется весь спектр хирургических технологий, используемых при лечении механической желтухи, дисфункции сфинктера Одди по билиарному типу, в больнице накоплен большой опыт в лечении такой категории пациентов. Также представлен весь спектр инструментальной (УЗИ, КТ, МРТ, внутрипросветная и внутриполостная эндоскопия, браш-биопсия слизистой оболочки желчных протоков) и лабораторной диагностики (биохимические и иммунологические исследования крови, микробиологическое исследование желчи с определением атибиотикочувствительности) позволяющий выявить причину механической желтухи и определить тактику последующего лечения.

— Если вдруг ваша кожа начала приобретать желтый цвет, а оболочки глазных яблок имеют желтоватый оттенок, появился кожный зуд, у Вас, возможно, желтуха, — обращается к пациентам эндоскопист, хирург Вячеслав Ринчинов. — Это не самостоятельное заболевание, а скорее состояние, сигнализирующее о непорядке в организме и о необходимости медицинского обследования. Желтое окрашивание кожи говорит о том, что в крови накопился желтоватый пигмент билирубин. Этот продукт естественного разрушения эритроцитов образовывается в печени.

Как правило, билирубин выводится из организма, смешиваясь с содержимым пищеварительной системы. В случае, когда он выводится не полностью, билирубин накапливается в организме. Это может происходить вследствие закупорки желчных ходов, инфекции или еще каких-нибудь проблем с печенью. Причиной желтухи может также стать повышенный распад эритроцитов, злокачественная опухоль, токсический гепатит.

Признаками желтухи, как говорилось выше, является пожелтение оболочки глазных яблок и кожи. Цвет мочи приобретает темно-коричневый оттенок, но иногда она может напоминать по цвету чай или пиво. Озноб, лихорадка, потеря веса или аппетита, боль в правой верхней части живота – все это может свидетельствовать о таком заболевании, как механическая желтуха.

— Если у вас появляются вышеперечисленные признаки желтухи, немедленно обратитесь к своему участковому врачу, — отмечает Вячеслав Ринчинов. — Это важные предупреждающие сигналы, указывающие на то, что нормальная работа организма была нарушена.

«Начальной диагностикой желтухи обычно занимается врач-терапевт, так как этот симптом может быть следствием заболеваний различных систем и органов. А после подтверждения механической природы желтухи нужно как можно быстрее обратиться к нам в Республиканскую больницу»,- добавляет врач.

При механической желтухе малоинвазивные вмешательства имеют первостепенное значение. Их успех напрямую зависит от двух составляющих — квалификации хирурга-эндоскописта и оборудования, на котором они выполняется. Отделение эндоскопии ГАУЗ РКБ им Н.А. Семашко оснащено наиболее передовым и современным эндоскопическим оборудованием фирм Fujinon (Япония), Olympus (Япония), ERBE (Германия), С-дуга SIEMENS (Германия).

«Также в РКБ имеется рентген-эндоскопическая операционная, где выполняются миниинвазивные операции при механической желтухе» — отмечает Вячеслав Ринчинов.

В отделении эндоскопии РКБ, на данный момент выполнено более 500 эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографии при механических желтухах. При этом процент успешно выполненных операций приближается к 90%, что сопоставимо с мировыми показателями. А процент осложнений при ЭРХПГ ниже 5%, что существенно ниже общероссийских показателей. В отделении врачами выполняются все виды ретроградных вмешательств на желчевыводящих протоках.

Самое главное при механической желтухе – восстановить отток желчи в кишечник. Поскольку она вызвана механической закупоркой протоков, убрать препятствие можно миниинвазивным эндоскопическим путем: извлечь камень, стентировать опухоль или дилатировать спаечные рубцы. До того как назначать операцию, больному проводят предоперационную подготовку. Обычно она включает в себя курс дезинтоксикации (капельницы).

Профилактика механической желтухи и её осложнений заключается в своевременной диагностике холедохолитиаза (камни в желчных протоках) и его устранении (малоинвазивном или хирургическом). При отсутствии желтухи традиционное УЗИ позволяет выявить холедохолитиаз не более чем у 30% больных, однако возможно визуализировать расширенные внутрипеченочные и внепеченочные желчевыводящие пути. При выявлении расширенных желчевыводящих протоков необходима срочная консультация хирурга-эндоскописта.

Желчные протоки представляют собой сплетение небольших внутрипеченочных трубок и проводников, а более крупные протоки и желчный пузырь находятся за пределами печени. Их роль заключается в выводе желчи, которая вырабатывается в печени и поддерживает переваривание жиров.

Иногда в желчных протоках образуются отложения — камни, которые могут блокировать доступ к протокам и вызывать боль. Чаще всего отложения образуются в желчном пузыре. Проблема встречается у женщин в четыре раза чаще, чем у мужчин. Процент заболеваемости желчекаменной болезнью увеличивается с возрастом.

Причины образования камней в желчном пузыре

Наиболее распространенной формой желчекаменной болезни является наличие отложений в желчном пузыре. Камни обычно образуются из холестерина, присутствующего в желчи в результате его застоя или увеличения количества.

К мочекаменной болезни предрасполагают следующие факторы:

  • ожирение;
  • сахарный диабет;
  • возраст более 40 лет;
  • повышенный уровень триглицеридов в крови;
  • внезапная потеря веса;
  • прием препаратов с эстрогенами, например оральных контрацептивов;
  • муковисцидоз;
  • употребление определенных лекарств, например, фибратов — группы лекарств, применяемых при нарушении липидов;
  • беременность;
  • болезнь Крона;
  • цирроз;
  • анемия из-за распада клеток крови;
  • парентеральное питание длительное время.

Камни в желчном пузыре — симптомы

В подавляющем большинстве случаев наличие камней в желчных протоках протекает бессимптомно, процесс может не беспокоить в течение нескольких лет.

Однако в случае закупорки выхода из мочевого пузыря возникают характерные признаки болезни, к которым относятся:

  • боль — это самый частый симптом желчнокаменной болезни. Это острое ощущение, которое возникает внезапно и называется желчной коликой. Располагается в правом подреберье или в средней эпигастральной области. Часто это связано с употреблением жирной пищи;
  • тошнота и рвота;
  • изжога;
  • вздутие живота;
  • дискомфорт в верхней части живота.

Эти явления могут исчезнуть и без медицинского вмешательства, когда бляшка сама переместится обратно в фолликул.

Если боль сама не проходит и сопровождается повышением температуры тела и ознобом, это указывает на осложнение мочекаменной болезни, на холецистит. В этом случае необходима срочная медицинская помощь.

При обследовании врач устанавливает следующие симптомы:

  • симптом Хелмонского — болевой симптом, возникающий после воздействия на область правого подреберья. Врач вызывает это ударом кулаком по руке пациента, лежащей на реберной дуге;
  • пальпируемый болезненный желчный пузырь;
  • наличие отложений при исследованиях УЗИ и рентгена брюшной полости.

Симптомы холедохолитиаза

Симптомы желчекаменной болезни холедохолитиаза, когда отложения находятся в самих желчных протоках, отличаются от симптомов холецистита — поток желчи из печени может быть заблокирован и тогда боли, характерные для желчной колики, сопровождаются:

  • желтухой;
  • кожным зудом;
  • изменением цвета стула;
  • темным цветом мочи.

В этом случае отложение может самопроизвольно перемещаться в просвет желудочно-кишечного тракта, и симптомы исчезают, к сожалению, это редкая ситуация. Чаще приступы колик повторяются и могут привести к воспалению желчных протоков, а также к острому панкреатиту.

Лечение желчекаменной болезни

При отсутствии симптоматики лечение обычно не требуется. Если наличие конкрементов в желчном пузыре обнаружено, например, во время УЗИ брюшной полости или по другой причине, проконсультируйтесь с врачом.

В случае постоянной боли и наличия проведенной диагностики используются обезболивающие и диастолические препараты. Также может потребоваться хирургическое вмешательство — удаление желчного пузыря. Практикуется лапароскопический метод операций, позволяющий быстро восстановиться. Однако это не всегда возможно, и окончательное решение о типе операции принимается после анализа клинической ситуации хирургом, проводящим процедуру.

Безоперационные методы подразумевают прием препаратов, содержащих урсодезоксихолевую кислоту.

Рекомендуемая диета при желчекаменной болезни

Очень важным элементом профилактики желчекаменной болезни и послеоперационного периода является правильное питание. Необходимо соблюдать определенные рекомендации в отношении некоторых продуктов:

  • уменьшить количества сахара в рационе;
  • уменьшить количества жиров в рационе;
  • отказ от жареной пищи и газированных напитков;
  • регулировать употребление ненасыщенных жирных кислот;
  • включить в рацион клетчатку;
  • есть чаще, но маленькими порциями.
Ссылка на основную публикацию